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持续高热,白血病竟然自然缓解?

时间:2022-09-07 16:12:49  来源:  作者:
       前  言
      儿童由于体温调节发育不完全,发热常见。发热不是病,只是疾病的一种表现形式。大多数发热是由于病原体感染引起,其余可见于非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、免疫接种反应、中枢神经系统功能障碍等[1]。现分享一例持续发热,白血病自然缓解案例。
      案例经过
      患儿,女,3岁7月,急性起病,1天前出现发热,热峰39.0℃,无畏寒及抽搐,偶咳嗽,无明显咳痰,伴清水样涕,无鼻塞,无气促、发绀,无皮疹、出血点及瘀斑,无尿频,无血便、血尿,无鼻衄、牙龈出血,无关节肿痛。
      外院血常规:WBC 2.6×10^9/L,HGB 72g/L,PLT 281×10^9/L,N 3.4%,L 90.5%,NEUT 0.088×10^9/L,CRP 70mg/L,K 3.09mmol/L,ALT 59U/L ,AST 26U/L,诊断“脓毒症、粒细胞缺乏、中度贫血、低钾血症、肝功能损害”,予头孢曲松抗感染、补钾、退热等治疗,家属要求转上级医院,遂出车接回,拟“发热、两系减少”收入我院。起病以来,患儿精神、反应可,胃纳一般,大、小便正常。
      否认食物及药物过敏史。否认外伤及毒物接触史。否认传染病接触史。否认血液病家族史。患儿家属诉既往检查血常规有提示贫血。
      查体:体温38.5℃,脉搏162次/分,呼吸32次/分,血压89/48mmHg。神志清楚,营养不良,对答切题,皮肤粘膜无黄染及出血点,口唇及甲床稍苍白,巩膜无黄染,双侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结,无压痛及粘连。咽充血,咽峡部未见疱疹,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,肝肾区无压痛、叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。

      入院后检查结果如图1-13、表1:

                   

                                                     图1 10月2日血常规

                   

                                                     图2 10月2日血涂片

                    

                                                图3 10月3日骨髓细胞学检查

                   

                                                    图4 10月3日细菌培养

                                            表1 10月2日至17日相关检查结果

                   

                        

                                                图5 10月18日流式细胞学结果

                    

                   

                                               图6 10月18日相关基因检测结果

                    

                                                图7 10月18日染色体检测结果

                   

                                                图8 10月21日骨髓细胞学结果

                   

                                                      图9 10月25日血常规

                   

                                                  图10 10月25日外周血涂片

                   

                                                   图11 10月27日骨髓活检

                   

                                                 图12 11月2日骨髓细胞学检查

                    

                                                 图13 11月2日流式细胞学检查

       案例分析
       1.该患儿入院血常规检查两系减低(WBC 1.1×10^9/L,HGB 61g/L,PLT 224×10^9/L,N 1.5%,L 94.8%,NEUT 0.02×10^9/L),夜班值班人员及时血涂片复检,发现有幼稚细胞,通知临床白血病可能,次日骨髓细胞学检查见86%幼稚淋巴细胞,初步确定为急性淋巴细胞白血病,做到了疾病的早发现。
       2.患儿反复高热难退,且精神、反应一般,感染指标高(PCT>100ng/mL,Hs-CRP 131.29mg/L,PA 63.4mg/L,FERR 460.93ng/mL),先后使用美洛西林舒巴坦钠、美罗培南(美平)、舒普深、利奈唑胺、伏立康唑、两性霉素B抗感染,补液、退热等对症治疗,最终10月17日患儿退热。次日送检骨髓流式细胞学检查可见约5.7%的原始/幼稚B淋巴细胞,伴免疫表型明显异常,提示B-ALL/LBL肿瘤细胞来源;相关基因检查见TEL/AML阳性;21日送检骨髓细胞学检查见4%幼稚淋巴细胞。
       3.患儿从3日到18日,期间由于反复高热,只做了抗感染与退热治疗,骨髓检查幼稚淋巴细胞却从86%降到5.7%,实现了自然缓解。
       4.患儿诊断急性淋巴细胞白血病(B细胞型低危),强的松预试验第8天血常规结果白细胞上升、粒细胞上升,未见幼稚细胞,结果提示敏感;化疗第15天骨髓细胞学检查及流式细胞学检查均未见白血病细胞。

       总  结
       1.急性白血病发生自然缓解是指在未通过放疗、化疗及其他药物治疗的情况下,在自然条件下达到完全缓解或部分缓解的状态。
       2.急性白血病发生自然缓解的机制目前没有定论,有文献报道91.3%的患者在发生缓解之前有过发热,本案例患儿有持续性的高热,刺激了免疫系统,生成热休克蛋白,参与生物体内信号的转导为凋亡通路中的关键分子发挥了重要作用[2]
       3.自然缓解的文献报导部分伴发感染的情况,本案例患儿感染指标高,自然缓解可能与感染释放的肿瘤坏死因子及IL-2等有关[3]

参考文献[1]《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(11):641-655.[2]陈诗杨,袁秀丽,付笑迎,等.儿童急性单核细胞白血病骨髓自然缓解1例报告并文献复习[J].临床儿科杂志,2020,38(7):536-540.[3]张谦,张启国,谢品浩,等.成人急性白血病自然缓解1例报道并文献复习[J].现代肿瘤医学,2008,16(4):619-620.
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